Дата поСТУПЛЕНИЯ
документов заявки
	(21) регистрационный №	

	ВходЯщий №

З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче патента
Российской Федерации
на промышленный образец	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

Телефон:                                Телекс:                     Факс: 	
	
В  Федеральный институт промышленной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	

(54) Название промышленного образца 

	

(71) ЗаЯвитель 

Данное лицо является  автором    правопреемником автора 
 работодателем                                   правопреемником работодателя
 исполнителем (подрядчиком)        государственным заказчиком
(Указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес) 	
Код организации по 
ОКПО
(если он установлен)

Код страны по стандарту
             ВОИС ST.3
(если он установлен)
	
Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять интересы заявителя (заявителей) в 	
федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности в качестве:	
 (74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение) 	

	
 	
Телефон:                                                     Телекс:                                                    Факс	
 ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) 	

	
Телефон:                                                     Телекс:                                                    Факс	
 ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)	

Телефон:                                                     Телекс:                                                     Факс:
	
Бланк заявления ПО/ зарег. 20.06.2003, рег. № 4813 /лист 1

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ

Прошу установить приоритет промышленного образца по дате
         подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности 
              (п.2 ст.19  Патентного закона Российской Федерации) (далее - Закон)
         поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.3 ст.19 Закона)
         подачи более ранней заявки (п.4 ст.19 Закона) 
         подачи первоначальной заявки (п.5 ст.19 Закона)
               (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи  заявки)

 № первой (более ранней, первоначальной) заявки	
  Дата
испрашиваемого
приоритета	(33) Код страны подачи
по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного
приоритета)	

1. 	

2. 	

3 	

ПереЧень прилагаемых документов:	
Кол-во л. в 1 экз	
Кол-во экз.	
   описание промышленного образца	

  перечень существенных признаков промышленного образца 
      (кол-во пунктов              )			
   комплект изображений изделия 

	
   чертеж(и) общего вида изделия
			
   эргономическая схема
			
   конфекционная карта
			
   документ об уплате пошлины за проведение
       формальной экспертизы и экспертизы по существу	

   документ, подтверждающий наличие оснований
             для освобождения от уплаты пошлины
             для уменьшения размера пошлины
             для отсрочки уплаты пошлины	

	
    копия первой заявки 
        (при испрашивании конвенционного приоритета)			
    перевод заявки на русский язык
			
    доверенность			

			
    другой документ (указать)

			
Бланк заявления ПО /зарег. Минюстом  20.06. 2003, рег. № 4813/лист 2

 (72) Автор  (указывается полное имя)

Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST. 3, если он установлен	

		

Я ___________________________________________________________________________________________
(полное имя)
прошу не упоминать меня  как автора  при публикации сведений о выдаче патента.
Подпись автора

Подпись 

Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя,  дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)
	
Бланк заявления ПО /зарег. Минюстом   20.06. 2003, рег. №  4813/лист 3