Дата поСТУПЛЕНИЯ
документов заявки
	(21) регистрационный №	

	(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки 
на национальную фазу

	ВХОДЯЩИЙ №	
  (86) 
(регистрационный  №  международной заявки и дата подачи, установленные получающим ведомством) 
  (87) 
 (№  и  дата международной публикации международной заявки)
	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

Телефон:                      Телекс:                           Факс: 	
З А Я В Л Е Н И Е
 о выдаче патента Российской Федерации
на полезную модель	
В  Федеральный институт промышленной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	

(54) Название ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ

	

(71) ЗаЯвитель 

Данное лицо является  автором    правопреемником автора 
 работодателем                                   правопреемником работодателя
 исполнителем (подрядчиком)       государственным заказчиком
(Указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес) 	
Код организации по 
ОКПО
(если он установлен)

Код страны по стандарту
ВОИС ST.3
(если он установлен)
	
Бланк заявления ПМ /зарег. Минюстом  20.06. 2003, рег. № 4845  /лист 1
Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять интересы заявителя (заявителей) в
качестве:
 (74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение) 

Телефон:                                       Телекс:                                         Факс: 

 ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) 

Телефон:                                 Телекс:                                   Факс: 

 ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)

Телефон:                                 Телекс:                                   Факс: 

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ

Прошу установить приоритет полезной модели по дате
         подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности 
              (п.2 ст.19  Патентного закона Российской Федерации) (далее - Закон)
         поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.3 ст.19 Закона)
         подачи более ранней заявки (п.4 ст.19 Закона) 
         подачи первоначальной заявки (п.5 ст.19 Закона)
               (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи  заявки)

 № первой (более ранней, первоначальной) заявки	
  Дата
испрашиваемого
приоритета	(33) Код страны подачи
по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного
приоритета)	

1. 	

2. 	

3 	

ПереЧень прилагаемых документов:	
Кол-во л. в 1 экз	
Кол-во экз.	
   описание полезной модели	

  формула полезной модели	
		
   чертеж(и) и иные материалы
			
   реферат
			
   документ об уплате патентной пошлины:
         за подачу заявки	

   документ, подтверждающий наличие оснований
             для освобождения от уплаты патентной пошлины
             для уменьшения размера патентной пошлины
             для отсрочки уплаты патентной пошлины	

	
    копия первой заявки 
        (при испрашивании конвенционного приоритета)			
    перевод заявки на русский язык
			
    доверенность			
 другой документ (указать)			

			
Бланк заявления ПМ /зарег. Минюстом  20.06. 2003, рег. № 4845  /лист 2

  №                      фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом  

	

 (72) Автор  (указывается полное имя)

	
Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST. 3, если он установлен	

		

Я ___________________________________________________________________________________________
(полное имя)
прошу не упоминать меня  как автора  при публикации сведений о выдаче патента.
Подпись автора

Подпись 

Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя,  дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью

Бланк заявления ПМ /зарег. Минюстом   20.06. 2003, рег. №  4845 /лист 3