Дата поСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки
	(21) регистрационный №	

	(85) ДАТА ПЕРЕВОДА международной заявки 
на национальную фазу

	ВХОДЯЩИЙ №	
  (86) 
(регистрационный  №  международной заявки и дата подачи, установленные получающим ведомством) 

  (87) 
 (№  и  дата международной публикации международной заявки)

  (96) 
( № ЕА заявки и дата подачи заявки, установленные получающим ведомством)

  (97) 
(№  и дата публикации ЕА заявки)	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)

Телефон:                      Телекс:                           Факс:
АДРЕС ДЛЯ СЕКРЕТНОЙ ПЕРЕПИСКИ (заполняется при подаче заявки на секретное изобретение)

	
З А Я В Л Е Н И Е
 о выдаче патента Российской Федерации
на изобретение	
В  Федеральный институт промышленной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995	

(54) Название ИЗОБРЕТЕНИЯ

	
(71) ЗаЯвитель    физическое лицо      юридическое лицо
(Указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес)

Данное лицо является  автором    правопреемником автора 
 работодателем                                   правопреемником работодателя

 государственным заказчиком       исполнителем (подрядчиком) работ  по государственному
     контракту для нужд   РФ   субъекта РФ_______________________________________________________________ ,
     от имени которой (ого) выступает _____________________________________________________________________________	
Код организации по 
ОКПО

Код страны по стандарту
ВОИС ST.3
	
Бланк заявления ИЗ /зарег. Минюстом  17.12.2003     рег.  №  5334   /лист 1
Представителем заявителя назначен:
 (74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение) 

Телефон:                                       Телекс:                                         Факс: 

 ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) 

Телефон:                                 Телекс:                                   Факс: 

 ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)

Телефон:                                 Телекс:                                   Факс: 

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи  заявки)
Прошу установить приоритет изобретения по дате
 1      подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности 
              (п.2 ст.19  Патентного закона Российской Федерации) (далее - Закон)
 2      подачи более ранней заявки (п.4 ст.19 Закона) 
 3      подачи первоначальной заявки (п.5 ст.19 Закона)
 4      поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.3 ст.19 Закона)
 5       приоритета первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона)

 № первой (более ранней, первоначальной) заявки	
  Дата
испрашиваемого
приоритета	(33) Код страны подачи
по стандарту
ВОИС ST. 3
(при испрашивании конвенционного
приоритета)	

 1. 	

 2. 	

 3. 	

ПереЧень прилагаемых документов:	
Кол-во л. в 1 экз	
Кол-во экз.	
   описание изобретения
   перечень последовательностей	

  формула изобретения  ( кол-во  независимых  пунктов
       формулы                           )	
		
   чертеж(и) и иные материалы
			
   реферат
			
   документ об уплате патентной пошлины:
         за подачу заявки
           за проведение экспертизы по существу	

   документ, подтверждающий наличие оснований
             для освобождения от уплаты патентной пошлины
             для уменьшения размера патентной пошлины
             для отсрочки уплаты патентной пошлины	

	
    копия первой заявки 
        (при испрашивании конвенционного приоритета)			
    перевод заявки на русский язык			
    доверенность			
 другой документ (указать)			

			
Бланк заявления ИЗ /зарег. Минюстом   17.12.2003  рег. №  5334   /лист  2

№                      фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом  

	

 (72) Автор  (указывается полное имя)

Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST. 3	
Я ___________________________________________________________________________________________
(полное имя)
прошу не упоминать меня  как автора  при публикации сведений      о заявке     о выдаче патента.
Подпись автора 

Подпись 

Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя,  дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)

		

Бланк заявления ИЗ /зарег. Минюстом  17.12.2003    рег.    № 5334 /лист  3